未成年者の宿泊に対する同意書

 

カルディア・キャンプ場

637-0028  奈良県五條市原町312

電話&FAX

0747-22-7120

 

 ご宿泊場所   

私は、 平成  年  月  日から  泊 の宿泊予定者の保護者として宿泊を認め、 宿泊者 (未成年) が、当施設及び施設利用者へ損害を及ぼした場合は保護者としてその責任を負うことを承諾します。

ご記入日    年  月  日

 

   宿泊者本人の氏名(ふりがな) 

ふりがな

 

   生年月日と年齢

平成   年   月   日

         

 

   親権者である親御さんの署名と捺印

 保護者氏名

 印  ・宿泊者との関係(   )

   住所

 

   電話番号

緊急連絡先1

(    )      —

緊急連絡先2

(    )      —

 

下記の「重要事項」をお読みいただき、記入済の本用紙1枚目を郵送にてお送り下さい。

またFAXで事前にお送り頂く場合は、ご宿泊者様(未成年者の方)が原本をお持ち下さい。できるだけ事前の送付をお願い致します。

 

送り先

FAX番号 0747-22-7120

637-0028 奈良県五條市原町312

カルディア・キャンプ場

 

 

重要事項

 

ü   ご宿泊者が未成年の方※(18歳未満)で、お一人様または未成年の方同士の場合、親権者様に当書面のご提出をお願いしております。

ü   ご宿泊者全員分が必要となります。

ü   チェックインの時点で親権者様の同意が当方にて確認できない場合、その場での電話連絡等による確認後、FAX または後日郵送にて親権者様による同意済当書面のご提出をお願いいたします。

ü   ご記入いただく個人情報は、事前にお客様の同意を得ることなく第三者に提供・開示いたしません。

 

※奈良県青少年の健全育成に関する条例 第十七条(定義)             

青少年は十八歳未満の者(婚姻により成年に達したものとみなされた者を除く)をいう。